Figura 1. Paciente con síndrome de Kearns-Sayre. Ptosis palpebral bilateral.
CASO CLINICO (Versión en español)
Síndrome de Kearns-Sayre
Reporte de un caso
Hélio de Castro Júnior1, Felipe Montes Pena1, Mário Luiz Ribeiro2, Wolney de Andrade Martins3
1 Especialista en Cardiología. Universidad Federal Fluminense. Niterói (RJ). Brasil.
2 Profesor en Cardiología. Universidad Federal Fluminense. Niterói (RJ). Brasil.
3 Doctor en Cardiología. Universidad Federal Fluminense. Niterói (RJ). Brasil.
Estudio realizado en el Departamento de Medicina Clínica. Facultad de Medicina. Universidad Federal Fluminense. Niterói (RJ). Brasil.
Correspondencia: Dr. Hélio de Castro Júnior.
Travessa Elzir de Almeida Brandão, número 113 - apartamento 303 - Bloco E - Bairro Santa Rosa. Niterói (RJ) - CEP 24.241-140. Brasil.
Telefone: 55 (21) 85401370
E-mail: heliocardio@gmail.com
Se obtuvo consentimiento informado del paciente en cuestión durante la presentación de imágenes en este artículo.
Este trabajo forma parte de la monografía del Dr. Helio de Castro Junior al final de la especialización en cardiología. Facultad de Medicina. Universidad Federal Fluminense. Hospital Universitario Antonio Pedro (HUAP). Niterói (RJ). Brasil.
Recibido: 10/03/2011
Aceptado: 07/06/2011
Resumen
El síndrome de Kearns-Sayre (SKS) es una mitocondriopatía caracterizada por disfunciones multiorgánicas que clásicamente se desarrolla antes de los veinte años de edad. Los criterios de diagnóstico más ampliamente aceptados en la literatura son una tríada: oftalmoplejía externa progresiva, retinopatía pigmentaria y trastornos de la conducción cardíaca. El pronóstico del SKS está relacionado con el número de los tejidos afectados y la severidad de las alteraciones. En este artículo, se presenta un caso de un joven de 18 años que presentaba características clínicas compatibles con el síndrome de Kearns-Sayre.
Palabras clave: Enfermedades mitocondriales; Síndrome de Kearns-Sayre; Bloqueo aurículo-ventricular total congénito;Insuficiencia cardíaca
Introducción
En 1958, Thomas P. Kearns y George P. Sayre describen, a
través de un reporte de un caso, un síndrome que presentaba
una tríada: oftalmoplejía externa, retinopatía pigmentaria y
bloqueos de la conducción cardíaca (BCC), que más tarde
fue denominado: síndrome de Kearns-Sayre (SKS)1-3. El
SKS es una mitocondriopatía caracterizada por disfunciones
multiorgánicas, que clásicamente se desarrolla antes de los
veinte años de edad. Otras manifestaciones clínicas están a
menudo asociadas, tales como ataxia cerebelosa, hipoproteinorraquia,
miopatía proximal, anormalidades endocrinas,
estatura baja y trastornos del equilibrio ácido/base1,3-5.
El SKS es un síndrome raro que pertenece a un grupo
heterogéneo de neuromiopatías causadas por mutaciones
en el ADN mitocondrial. La expresión fenotípica depende
directamente del número de mutaciones en los alelos, así como de los sistemas afectados, interfiriendo directamente
en el fenotipo y la severidad del síndrome. La alteración
de la conducción cardíaca es responsable de altas tasas de
mortalidad. Se estima que la proporción de casos es de 1,6
por cada 100.000 indivíduos6.
El objetivo de este estudio es describir el caso clínico de
un paciente con SKS y discutir los criterios clínicos y de
laboratorio, promoviendo la revisión de la literatura sobre
este tema.
Reporte del caso
Se presenta el caso clínico de un joven estudiante de 18
años, nacido en Niterói (RJ, Brasil), quien consultó ambulatoriamente
por la pérdida progresiva de la agudeza visual
en forma acelerada en los últimos dos años, asociada con
ptosis palpebral bilateral (Figura 1), baja estatura (Figura 2), retraso en el desarrollo puberal y disnea al esfuerzo
moderado, con una historia de investigaciones clínicas
inconclusas.
Permaneció sin diagnóstico durante dos años, evolucionando
con los mismos síntomas y en el electrocardiograma
(ECG) la presencia de bloqueo de rama derecha de tercer
grado y hemibloqueo anterior izquierdo, y prueba de hormona
de crecimiento positiva sin indicación terapéutica.
Hace dos meses refirió episodios recurrentes de disnea
a pequeños esfuerzos seguido de síncope. En el último
episodio de síncope fue admitido en la unidad de cuidados
intensivos y recibió un diagnóstico de insuficiencia
cardíaca secundaria a bradiarritmia y el ECG mostró una
imagen bloqueo de rama derecha de tercer grado, hemibloqueo
anterior izquierdo y bloqueo aurículo-ventricular
completo (Figura 3).
Al examen físico en la ectoscopía se destacaban: una
marcada reducción de la agudeza visual, atrofia muscular
difusa y ptosis palpebral bilateral. Al examen cardiovascular,
el pulso venoso yugular mostró una onda “a” en
cañón y un ritmo cardíaco irregular con soplo sistólico
más audible en foco tricuspídeo.
Las pruebas de laboratorio y la radiografía de tórax fueron
normales. La ecocardiografía transtorácica mostró
normales el tamaño de las cavidades y los espesores
parietales, así como la función sistólica y diastólica de
los ventrículos.
El adolescente permaneció hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos con monitorización cardíaca continua,
optándose inicialmente por estimulación cardíaca
transcutánea y el posterior implante de un marcapasos
definitivo de tipo bicameral. Recibió el pase al piso al
tercer día de hospitalización y el alta hospitalaria al día
siguiente. Le fueron dadas directrices para volver a la
consulta con su médico y el seguimiento de la investigación
de la enfermedad subyacente.
Después del seguimiento clínico con especialistas, en
base a los hallazgos clínicos del paciente fue diagnosticado
como portador de un SKS y actualmente está en
tratamiento con coenzima Q10, gotas para los ojos, calcio
y espera una biopsia muscular. Mantiene seguimiento
ambulatorio.
Figura 1. Paciente con síndrome de Kearns-Sayre. Ptosis palpebral
bilateral.
Figura 2. Paciente con síndrome de Kearns-Sayre. Baja estatura.
Edad cronológica de 18 años. Altura: 1,43 metros.
Déficit en relación
con la edad ósea: 15 años.
Figura 3. Paciente con síndrome de Kearns-Sayre.
Electrocardiograma con presencia de bloqueo de rama derecha de tercer grado,
hemibloqueo anterior izquierdo y bloqueo aurículo-ventricular completo (de tercer grado), realizado en la admisión del paciente a la
unidad de terapia intensiva.
Discusión
El inicio de las manifestaciones clínicas de este paciente,
incluso en la infancia, coincide con la literatura, ya que
el SKS se caracteriza por oftalmoplejía y retinopatía
pigmentaria, por lo general, antes de los 20 años de edad;
existiendo otras alteraciones asociadas en varios informes
de casos en la literatura, tales como: ataxia cerebelosa,
alteración de la conducción cardíaca, hiperproteinorraquia,
miopatía proximal, baja estatura, trastornos de la
tiroides, hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison,
disfagia por acalasia y acidosis tubular renal3,6-8.
El SKS es un trastorno genético causado por mutaciones
en el ADN mitocondrial. La herencia del genoma
mitocondrial es exclusivamente materna, debido a que
durante la fertilización, la cola de los espermatozoides,
que contiene las mitocondrias, se desplaza durante la
penetración del óvulo. Por lo tanto, no se constituye como
parte del ADN mitocondrial del cigoto. Las mitocondrias
son estructuras citoplasmáticas responsable de la producción
del ATP (adenosina trifosfato intracelular), que
es necesario para el suministro de energía para diversas
funciones metabólicas. Los tejidos con alta demanda de
energía como los músculos y el sistema nervioso son
particularmente vulnerables a la disfunción mitocondrial
como consecuencia de supresiones, reorganizaciones y
otras mutaciones en el ADN mitocondrial. Estas mutaciones
en la mayoría de los casos son al azar y normalmente
no son heredadas del ADN materno, en este ejemplo, la
madre del paciente era fenotípicamente normal8.
Debido al amplio espectro de manifestaciones clínicas
del SKS, éste tiene varios diagnósticos diferenciales,
entre los que se encuentran: encefalomiopatías, otros
síndromes mitocondriales, BCC y oftalmopatías4,9.
Los criterios diagnósticos más ampliamente aceptados
en la literatura son la tríada: oftalmoplejía externa progresiva,
retinopatía pigmentaria y BCC. Este paciente
presentaba todas las manifestaciones clásicas del síndrome,
la realización de la biopsia muscular confirmaría
el diagnóstico genotípico, pero no añadiría información
para el tratamiento y el pronóstico6,9,10. La biopsia de
músculo esquelético identifica a las “ragged-red cells” (células irregulares de color rojo o fibras rojas desgarradas),
siendo específico para el diagnóstico de las
miopatías mitocondriales, además del fenotipo y de la
tríada clásica, para el diagnóstico del SKS. La técnica
para la amplificación del ADN mitocondrial a través de
la reacción de la cadena de polimerasa (PCR) permite
establecer el diagnóstico sin realizar una biopsia11.
Varias anomalías cardíacas son relatadas en la literatura,
tales como: alteraciones del sistema de conducción,
arritmias o síncope que requieren de un implante de
marcapasos, cardiomiopatía (hipertrófica, restrictiva, no
compactación del ventrículo izquierdo y periparto)10,11.
El primer caso de BCC se relata en el año 19581,5. El
hallazgo más común es el hemibloqueo anterior izquierdo,
aislado o asociado a bloqueo de rama derecha,
también son encontrados: bloqueo aurículo-ventricular
de 2º y 3º grado. Desde el inicio de la presentación de
la sintomatología de este caso, fueron identificadas todas
las alteraciones electrocardiográficas. Tanto en este
paciente como en la mayoría de los casos del SKS, hay
indicación de implante de marcapasos definitivo profiláctico o como tratamiento8,12. Cuando un paciente con
el SKS desarrolla un cuadro de insuficiencia cardíaca y
evoluciona al estadio D, sugiere que la mutación en el
ADN mitocondrial no se limita sólo al sistema de conducción
sino también involucra al miocardio. El estudio
ecocardiográfico para evaluar las funciones sistólica y
diastólica del ventrículo izquierdo por Doppler tisular
permite el diagnóstico de la disfunción miocárdica y la
fase inicial pre-clínica6,9.
No existe tratamiento específico eficaz para el SKS,
principalmente, para la miopatía y la retinopatía; el
tratamiento es paliativo y de apoyo para las condiciones
clínicas asociadas. Algunos pacientes con miopatía se
benefician con el uso de la coenzima Q10, especialmente,
aquellos con mutaciones que producen la reducción de
la síntesis de esta proteína. La identificación de estos
pacientes es importante, ya que hay informes en la
literatura de mejoría clínica y pronóstico favorable8,13.
Estos pacientes deberán ser encaminados para una
evaluación cardíaca minuciosa, investigando la necesidad
del implante de un marcapasos definitivo u otro
tratamiento cardiológico específico. Es importante el
acompañamiento periódico multidisciplinario, visto el
carácter sistémico de la enfermedad. La actividad física
regular mejora la fuerza muscular, la autoestima y la
capacidad funcional4.
Conclusión
Se sabe que el SKS es poco frecuente en nuestro medio y los recursos para su diagnóstico no están ampliamente disponibles, por lo tanto el médico cuenta con la sospecha clínica significativa para el diagnóstico de la enfermedad, indicando los casos seleccionados para realizar una biopsia muscular y la investigación genética. El pronóstico del SKS está relacionado con el número de los tejidos afectados y la severidad de las alteraciones. Las alteraciones en el sistema de conducción cardíaco son responsables de la elevada morbilidad y mortalidad de la enfermedad3,11.
Recursos financieros
No hubo apoyo financiero para este trabajo.
Conflicto de intereses
Los autores no poseen conflictos de intereses que declarar.
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