ARTICULO DE REVISION
Anemia como indicador pronóstico en
insuficiencia cardíaca
Valentina M. Bichara1
1 Médica cardióloga especialista en Insuficiencia Cardíaca. Centro Médico Galbermed. San Miguel de Tucumán. Tucumán. República Argentina.
Miembro del Comité de Insuficiencia Cardíaca de la Federación Argentina de Cardiología.
Correspondencia: Dra. Valentina Bichara.
Email: valentinabichara@hotmail.com
Recibido: 10/02/2016
Aceptado: 30/05/2016
Resumen
La presencia de comorbilidades en pacientes con insuficiencia cardíaca comenzó a ser considerada en los últimos
10 años. Una de ellas, la enfermedad renal crónica, se encuentra presente en un gran número de pacientes y es bien
conocida su importancia clínica, ya que su presencia en pacientes con insuficiencia cardíaca está relacionada a un
mayor número de rehospitalizaciones y eventos adversos.
Otra es la anemia, considerada una de las comorbilidades más frecuentes en pacientes con insuficiencia cardíaca
y asociada a la presencia de enfermedad renal crónica. Algunos estudios sugieren su presencia en pacientes con
fases avanzadas de la enfermedad, por lo cual se planteó si este avance sería la causa de su aparición con lo cual
empeora el pronóstico. En los últimos 10 años, la anemia es motivo de cuidado por su frecuencia y condicionar
un peor pronóstico funcional y vital en los pacientes. Se encuentra en el 20% de los pacientes, aproximadamente,
ya que en muchos casos es una entidad subdiagnosticada; el rango de prevalencia suele ser variable según las
diferentes series. Aun son necesarios mayor número de estudios para considerar el tratamiento adecuado y a qué pacientes con insuficiencia cardíaca es necesario corregir los valores de hemoglobina, no quedando claro quienes
se beneficiarían con el tratamiento.
El objetivo de nuestra revisión es aportar datos acerca de esta última comorbilidad, la cual podría ser considerada
un indicador en los pacientes con falla cardíaca avanzada, y la importancia del diagnóstico para actuar de manera
temprana frente al avance de la enfermedad.
Palabras clave: Insuficiencia cardíaca; Enfermedad renal crónica; Anemia; Pronóstico; Comorbilidades; Eritropoyetina; Hierro; Inflamación
Summary
Anemia as a prognostic indicator in heart failure
The presence of comorbidities in patients with heart failure began to be considered in the last 10 years. One, chronic
kidney disease, is present in a large number of patients and is well known clinical significance, since their presence
in patients with heart failure is related to a greater number of hospital readmissions and adverse events.
A further is anemia, considered one of the most frequent comorbidities in patients with heart failure and associated
with the presence of chronic kidney disease. Some studies suggest its presence in patients with advanced stages of
the disease, which was raised whether this development would be the cause of their appearance with which worsens
the prognosis. In the last 10 years, the anemia is of care for their frequency and condition worse functional and vital
prognosis in patients. It is in 20% of patients, approximately, as is often underdiagnosed; the range of prevalence is
usually variable according to different series. Even more studies are necessary to consider the appropriate treatment
and which patients with heart failure should be corrected hemoglobin values, not being clear who would benefit from
treatment.
The aim of our review is to provide information about this latter comorbidity, which could be considered an indicator
in patients with advanced heart failure, and the importance of early diagnosis way to act against the advance of the
disease.
Keywords: Heart failure; Chronic kidney disease; Anemia; Prognosis; Comorbidities; Erythropoietin; Iron; Inflammation
Resumo
Anemia como um indicador de prognóstico na insuficiência cardíaca
A presença de co-morbidades em pacientes com insuficiência cardíaca começou a ser considerado nos últimos 10
anos. Uma de elas, a doença renal crônica, está presente em um grande número de pacientes e é bem conhecida sua
relevância clínica, já que sua presença em pacientes com insuficiência cardíaca está relacionada com um maior
número de reinternações e eventos adversos.
Outra é a anemia, considerada uma das comorbidades mais freqüentes em pacientes com insuficiência cardíaca e
associada com a presença de doença renal crônica. Alguns estudos sugerem sua presença em pacientes com estágios
avançados da doença, sendo proposto, se este desenvolvimento seria a causa de sua aparência com a qual piora o
prognóstico. Nos últimos 10 anos, a anemia é de cuidados para a sua frequência e determina um prior prognóstico
funcional e vital em os pacientes. Encontra-se em 20% dos pacientes, aproximadamente, já que em muitos casosé uma entidade subdiagnosticada; o intervalo de prevalência é geralmente variável de acordo com a série diferente.
Ainda mais estudos são necessários para considerar o tratamento adequado e quais pacientes com insuficiência
cardíaca devem ser corrigidos os valores de hemoglobina, não sendo claro quem se beneficiariam com o tratamento.
O objetivo de nossa revisão é fornecer informações sobre esta última co-morbidade, a qual poderia ser considerada
como um indicador em pacientes com insuficiência cardíaca avançada, e a importância do diagnóstico para atuar
em de maneira precoce contra a progressão da doença.
Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; Doença renal crônica; Anemia; Prognóstico; Co-morbidades; Eritropoietina; Ferro; Inflamação
Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) y la insuficiencia
cardíaca (IC) coexisten en un gran número de pacientes.
Es bien conocida su importancia clínica, ya que los pacientes
con ERC e IC presentan mayor número de eventos
adversos y rehospitalizaciones1. Agregándose a ello, una
de las comorbilidades más frecuentes en pacientes con
IC, asociada a ERC en un alto porcentaje de pacientes,
es la anemia2-4.
En los últimos 10 años, la anemia es motivo de atención
por su frecuencia y condiciona un peor pronóstico funcional
y vital al paciente. El síndrome de anemia cardiorrenal
hace referencia a la presencia simultánea de anemia, IC y
ERC, constituyendo un triángulo patológico con un alto
impacto en morbilidad y mortalidad en estos pacientes5
(Figura 1).
Figura 1. Círculo vicioso del síndrome de anemia cardiorrenal.
La prevalencia de comorbilidades en el contexto de la IC es alta y cada una de ellas puede complicar el curso de la enfermedad, determinando el consumo de una verdadera polifarmacia. Incrementa el riesgo de nuevos eventos adversos, disminuye la calidad de vida de los pacientes e aumenta la tasa de rehospitalizaciones y mortalidad (Tabla 1)6.
Tabla 1. Comorbilidades en insuficiencia cardíaca
Modificado de Yancy et al.6
Los mecanismos potenciales ligados a la anemia incrementan el riesgo de muerte en la IC y estarían en relación a cambios en la estructura, función cardíaca y activación del sistema neurohormonal7. La anemia genera disminución en la capacidad funcional y tiene, además, valor pronóstico. Valores menores de hemoglobina se asocian a mayor mortalidad alejada. Horwich y col.8, en una cohorte de 1061 pacientes en clase funcional (CF) III-IV según New York Heart Association (NYHA), encontraron mortalidad creciente, siendo la hemoglobina un predictor independiente de mortalidad, con un 13% de aumento por cada disminución de 1 g/dL. El objetivo de esta revisión es mostrar la magnitud del problema de la anemia en la evolución de la insuficiencia cardíaca, así como los factores que se asocian a esta comorbilidad y su influencia en la progresión y el deterioro de los pacientes.
Prevalencia y etiología
La estimación de la prevalencia de la anemia depende de cuál
sea su definición. Un inconveniente muy importante cuando
se valoran los datos poblacionales es que no encontramos
referencias uniformes para definir la anemia. Actualmente,
no contamos con una exacta definición; por ejemplo, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) considera como
anemia a valores de hemoglobina <12 g/dL en mujeres
menstruantes y <13 g/dL en varones y en mujeres posmenopáusicas.
Por otro lado, en los individuos con ERC,
la National Kidney Foundation (NKF) define anemia con valores de hemoglobina <12 g/dL en hombres y mujeres
posmenopáusicas7.
La anemia es una enfermedad sistémica y requiere de un
abordaje multidisciplinario con una prevalencia entre el
10%9-50%10 de los pacientes. Esta amplia variabilidad
depende en parte de las diferencias entre las poblaciones
estudiadas, sus características y criterios utilizados11,12
(comorbilidades, CF según NYHA), pero sobre todo del
punto de corte utilizado para la definición de anemia.
La anemia es común en pacientes con IC, en ancianos, en
mujeres, en pacientes con CF NYHA III-IV, usualmente
normocítica-normocrómica y asociada a distintas comorbilidades6 (diabetes mellitus, ERC, hipertensión arterial),
así como también a mayor tiempo de hospitalización
y mayor número de reingresos11,13; no siendo estos
individuos los que habitualmente se incluyen en los
estudios multicéntricos14 (por ejemplo, en un análisis en
pacientes ancianos, Wisniacki y col.15 hallaron que más
de la mitad de los pacientes tenía una hemoglobinemia<12 g/dL y, de ellos, el 79,1% se encontraba en CF IV
según NYHA). Muchas referencias avalan el concepto
de que la prevalencia de anemia aumenta con la mayor
gravedad de la IC, pero no explican los mecanismos involucrados
en esta relación8,15,16.
El rango de la prevalencia de anemia en estos pacientes
es amplio por ser una entidad subdiagnosticada. El Grupo
para el Estudio del Significado de la Anemia en la IC
(GESAIC) de la Sociedad Española de Medicina Interna,
en su serie17, comprobó una alta prevalencia del 52,7%.
Los ancianos están sub-representados en los grandes
estudios, pero son al menos la mitad de los pacientes en
el mundo real. La prevalencia de IC con función sistólica
conservada o con deterioro leve como en los jóvenes, es
alta. Es frecuente la prevalencia de patologías coexistentes
que complican el diagnóstico y el tratamiento17.
La principal causa de la anemia, probablemente, sea el
fallo renal generado por la función cardíaca deteriorada,
con reducido gasto cardíaco y vasoconstricción renal,
que lleva a la isquemia renal prolongada. Esto causa daño
renal y disminuye la producción de eritropoyetina en los
riñones. Sin embargo, no todos los pacientes con IC y
anemia tienen fallo renal.
En este sentido, un concepto principal es que, desde el
punto de vista cardiovascular, no hay anemia asintomática.
Esto hace que la identificación de un individuo como anémico
y, por tanto, susceptible de ser tratado se proyecte de
manera insospechada en términos de la posible aplicación
de recursos farmacológicos de alto costo16.
Fisiopatología de la anemia
La manera en que la IC y la ERC participan en la anemia, e inversamente, cómo la anemia participa en la progresión de la IC y la ERC, crean un círculo vicioso que se esquematiza en la Figura 218. La anemia puede causar hipoxia tisular, que se acompaña de acidosis láctica, vasodilatación e hiperdinamia circulatoria. Esta vasodilatación puede producir el descenso de la presión arterial media que activa a su vez el sistema nervioso simpático, lo cual provoca vasoconstricción sistémica y renal, y activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Este sistema actúa sinérgicamente con el sistema nervioso simpático en la vasoconstricción periférica y produce retención salina renal y favorece la liberación de vasopresina, que a su vez también es presora, sinérgica y causante de la retención hídrica. En grados más severos se produce disminución del flujo renal y del filtrado glomerular18.
Figura 2. Secuencia de eventos involucrados en la patogénesis insuficiencia cardíaca en la anemia crónica severa.
IC: insuficiencia cardíaca. VI: ventrículo izquierdo. HVI: hipertrofia ventricular izquierda. FSR: flujo sanguíneo renal.
FG: filtrado glomerular. SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona. HAD: hormona antidiurética. PN: péptidos natriuréticos.
En pacientes con IC CF III-IV según NYHA, el mayor
determinante de la hipoxemia es el gasto cardíaco
disminuido, en el que ocurre hipoxia tisular incluso sin
anemia significativa19. En estos pacientes, la vasodilatación
anémica puede estar ausente debido al predominio
de la respuesta vasoconstrictora sobre el gasto cardíaco
disminuido. En condiciones de anemia, el corazón se
remodela y tanto el sistema nervioso simpático como el
SRAA contribuyen a este remodelado.
Habida cuenta del papel trófico de la eritropoyetina (EPO)
en la prevención de la apoptosis de los miocardiocitos21,
así como en la revascularización miocárdica, un déficit de EPO puede determinar defectos importantes de remodelado.
En otras palabras, la EPO puede ser necesaria, o
al menos útil, en el mantenimiento de la viabilidad del
miocardio durante la anemia y otras circunstancias. El
propio miocardio en fallo, a través de secreción de citocinas
como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α),
puede ser a su vez causa de más anemia, completando un
círculo de retroalimentación con resultados extremadamente
negativos22. Sin embargo, si se revisan las pruebas
científicas disponibles se constata la falta de datos contrastados
y obtenidos con técnicas actuales sobre aspectos
críticos de la secuencia anemizante. Más aún, una parte
considerable de los conceptos que se utilizan se basa en
extrapolaciones de la fisiología normal, o incluso en ideas
intuitivas. Una razón importante para estas carencias radica
en la ausencia de estudios sobre el tema en modelos
experimentales de IC.
En la Figura 320 se muestran algunas de las posibles causas
y consecuencias de la anemia en la IC, que se completan
con las mostradas en la Tabla 216.
Figura 3. Esquema de mecanismos patogénicos de la anemia en la insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica.
ICC: insuficiencia cardíaca crónica. IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. ARA II: antagonistas de los receptores
de la angiotensina II. IL-6: interleuquina 6. TNF-α: factor de crecimiento tumoral-alfa. ERC: enfermedad renal crónica. EPO:
eritropoyetina. SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona. SNS: sistema nervioso simpático.
Tabla 2. Consecuencias de la anemia en la insuficiencia cardíaca
Aunque la relación entre IC y anemia están pobremente
desarrollados, serían múltiples los mecanismos potenciales
por los cuales la IC contribuye al desarrollo de esta
comorbilidad.
La anemia en pacientes con IC y ERC es la consecuencia
de la combinación de varios factores:
- Ferropenia existente en muchos casos, ya sea por déficit
de ingesta, malabsorción por edema de la pared
intestinal o por pérdida asociada al tratamiento con
antiagregantes o anticoagulantes.
- Descenso de la eritropoyesis secundario a la reducción
de eritropoyetina asociada a la ERC y la utilización
de IECA (varios estudios reportan que los IECA son
anemizantes y los posibles mecanismos incluyen la disminución
de la síntesis renal de EPO y la disminución
de la respuesta de la médula ósea a la EPO). La disminución
del hematocrito durante la utilización de IECA es máximo en los primeros 3 meses del tratamiento y
la suspensión del mismo lleva a la normalización del
hematocrito en 3 a 4 meses.
- Estado inflamatorio propio del síndrome cardio-renal.
La producción de diferentes citoquinas y las altas
concentraciones de hepcidina condicionan la menor
absorción de hierro y su atrapamiento por macrófagos,
hepatocitos y enterocitos, y por tanto, la menor
disponibilidad de hierro para la eritripoyesis.
- Hemodilución por retención de agua y sodio.
- Enfermedad renal crónica con disminución de la secreción
de EPO.
- Malnutrición.
- Drogas asociadas al tratamiento de la IC (inhibidores
de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA],
antagonistas de la angiotensina II, entre otras) (Tabla 3).
Tabla 3. Etiología de la anemia en insuficiencia cardíaca
Estos mecanismos actúan de forma simultánea y la anemia
sería el resultado de la interacción entre performance cardíaca, activación neurohormonal-inmunológica-inflamatoria
y función renal23.
Los cambios hemodinámicos compensatorios que resultan
de la anemia en los pacientes con IC, por la reducida liberación y utilización del oxígeno, como el aumento de
la frecuencia cardíaca y del volumen minuto resultan en
mayor isquemia miocárdica, mayor hipertrofia y mayor
dilatación del ventrículo izquierdo e IC.
La reducción severa de la hemoglobina (4-5 g/dL) está asociada con la retención de sodio y agua, la reducción
del flujo sanguíneo renal y la activación del sistema
neurohumoral, contribuyendo a la progresión de la IC24.
Los fármacos en el tratamiento de la IC (IECA) con clara
documentación del beneficio en la supervivencia de los
pacientes, quizás reducen los valores de hemoglobina25,
también, han demostrado disminución de los niveles de
eritropoyetina en pacientes con hipertensión arterial, ERC,
policitemia e IC26,27.
Implicancia pronóstica de la anemia en IC
Numerosos estudios se basan en la relación entre IC,
anemia y mortalidad, mostrando que la presencia de estas
comorbilidad se asocia a mayor severidad de la falla
cardíaca como lo muestra el deterioro de la CF10,28. En
estos estudios la relación entre anemia y mortalidad fue
estadísticamente significativa, considerando la presencia
de ERC y la edad de los pacientes. Mientras que la ERC
y la anemia tendrían un efecto adicional al incrementar
la tasa de mortalidad en IC.
Los datos de algunos estudios: Val-HeFT (Valsartan in
Heart Failure Trial) y COMET (Carvedilol or Metoprolol
Evaluation Trial) muestran que los pacientes
con disminución en los valores de hemoglobina poseen
mayor número de hospitalizaciones por falla cardíaca,
alta tasa de morbilidad y mortalidad29.
En un meta-análisis que evaluó la relación entre anemia
y mortalidad en IC, la presencia de anemia se asocia
al incremento en el riesgo de mortalidad, más aun en
aquellos pacientes con IC sistólica30.
El estudio SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction)
muestra que un bajo nivel de hemoglobina es
un alto predictor de mortalidad independientemente de
la presencia de ERC13.
Mozaffarian y col.31 observaron en una serie de 1130
pacientes con un seguimiento medio de 15 meses, por
cada descenso del 1% en el hematocrito se produce un
3% de incremento en el riesgo de muerte.
No queda claro, si la asociación entre la anemia y mal
pronóstico en IC es causal, o si la anemia es tan sólo un
marcador de riesgo como puede ser la fracción de eyección.
Sin embargo, parece evidente que la anemia agrava
la situación clínica de los enfermos con IC, precisando
que en estos pacientes un aumento del gasto cardíaco para
aportar oxígeno a los tejidos favorece la isquemia miocárdica
y altera la tolerancia y capacidad al ejercicio32.
En los últimos años, numerosos estudios han relacionado
el descenso de la hemoglobina con aumento de la mortalidad8,13.
La corrección de la anemia puede propiciar
nuevas formas de tratamiento, siendo aun motivo de
controversia. Hay que tener en cuenta que la anemia
en IC puede ser secundaria a causas muy diversas. Así,
al inicio de la enfermedad es poco probable que tenga
implicaciones pronósticas importantes, y en algunos
casos puede ser incluso secundaria a pérdidas ocultas en
pacientes en tratamiento con aspirina. De hecho, en series
con pacientes jóvenes remitidos para trasplante cardíaco,
la presencia de anemia no fue un factor determinante de
la mortalidad global33. Esto estaría en relación que con el
avance de la IC se sumarían comorbilidades que podrían
favorecer la aparición de anemia.
Múltiples mecanismos pueden causar anemia, como la
activación de las citocinas que favorecen la caquexia, la
desnutrición crónica, la hemodilución, el empeoramiento
de la insuficiencia renal a medida que se reduce el gasto
cardíaco, una menor perfusión de la medula ósea que reduciría
su respuesta regeneradora y, finalmente, el propio
tratamiento de la IC avanzada34. En realidad todos estos
mecanismos pueden hallarse de manera simultánea en
la IC terminal e interaccionar entre sí, por lo que es muy
difícil establecer la causa última de la anemia y valorar
su implicación pronóstica.
Se podría plantear que el objetivo terapéutico es la anemia
en la IC avanzada siempre y cuando sea diagnosticada.
Diversos estudios han demostrado que la anemia,
al reducir la capacidad de transporte de oxígeno, puede
contribuir al empeoramiento de los síntomas, inducir hipoxia
e incluso favorecer la activación neurohormonal35.
Por otro lado, a pesar de las repercusiones clínicas mencionadas,
cabe la posibilidad de que la anemia sea sólo
un marcador de gravedad36 que se manifiesta a medida
que avanza la IC o aumentan las comorbilidades. Este concepto se encuentra refrendado por el hecho de que
los valores bajos de hemoglobina son más frecuentes en
pacientes con CF III y IV según NYHA14,37.
La ERC es una comorbilidad frecuente en pacientes con
IC y anemia, ambos predictores independientes de peor
pronóstico. Asociado a ello, el perfil neurohormonal inflamatorio
en estos pacientes se encuentra incrementado
por esta comorbilidad y contribuye al peor pronóstico.
Aunque la anemia sería indicador pronóstico por múltiples
mecanismos, no está claro si es un mediador o
indicador de mayor mortalidad en IC38,40.
La baja hemoglobinemia se asocia a: una peor hemodinamia,
un aumento del nitrógeno ureico sérico y de
la creatininemia, una disminución de la albuminemia,
del colesterol y del índice de masa corporal, una peor
CF y un menor consumo de oxígeno8,11,13. Foley y col.
reportaron una relación entre anemia y peor evolución
en pacientes con ERC41; como así también se demostró en otros estudios, disfunción asintomática del ventrículo
izquierdo37 e IC avanzada8,12. No hay datos suficientes
en casos de disfunción sistólica severa.
Mozaffarian y col. demostraron en el estudio PRAISE31
(Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation)
que el gasto cardíaco está definidamente aumentado
cuando la hemoglobinemia es <10 g/dL (hematocrito<30-33%) y que la anemia se asocia con mortalidad por
fallo de bomba. Otros estudios realizados en animales
muestran que un miocardio isquémico o hipertrófico es
más vulnerable a pequeños descensos de hemoglobina
que uno normal, con un empeoramiento marcado de la
isquemia y de la disfunción miocárdica10.
Roig señala que la anemia podría ser principalmente
un marcador de gravedad, ya que se asocia con una
peor CF y que su corrección mejora los síntomas, pero
no necesariamente la mortalidad14. Por otra parte, se
ha demostrado que la hemoglobina es en sí misma un
factor predictor independiente de mortalidad en la IC,
tanto en individuos anémicos como policitémicos42. Lo
más significativo es que aún no se han establecido con
certeza los rango de hematocrito que deberíamos considerar
como límites en pacientes con IC y, en particular,
con cardiopatía isquémica.
La anemia en la IC influye también en la hospitalización,
y se ha encontrado una relación de las cifras de
hemoglobina con el número de ingresos por IC al año; en
este sentido, el hematocrito disminuido puede ser más un
factor de riesgo de hospitalización que de mortalidad43-45.
La anemia puede favorecer la progresión de la ERC
en pacientes con IC y ser, por sí misma, un factor de
riesgo41 y un predictor del desarrollo de IC en pacientes
con ERC terminal31. A su vez, la función renal, junto con
la fracción de eyección y la CF según NYHA, puede ser
un marcador indirecto de función cardíaca16. Por último,
la anemia (hemoglobina <13 g/dL) es un predictor
independiente de la capacidad de ejercicio en la IC,
mientras que en pacientes con hemoglobina >13 g/dL
no hay correlación entre el consumo de oxígeno y la
hemoglobina35.
Consideraciones para el diagnóstico y tratamiento
Si bien no hay todavía un consenso acerca de los valores óptimos de hemoglobina y hematocrito que se deben alcanzar
y mantener en los pacientes con anemia e IC, hay
valores de hemoglobina que no se consideran dañinos en
sujetos normales, pero sí en pacientes con IC.
Hay que tener en cuenta que el aumento del hematocrito
por encima de los valores normales empeora el pronóstico.
Los estudios disponibles apuntan a que un hematocrito
del 35%-36% y una hemoglobina de aproximadamente
12 g/dL serían seguros.
Aún no es bien conocido el impacto de la corrección
o normalización de la anemia sobre la morbilidad y la
mortalidad en la población de pacientes con IC. Los datos
son controversiales en lo que refiere a la calidad de vida,
la tolerancia al ejercicio y los sintomas.
Estudios recientes mostraron que la corrección de la
hemoglobina a valores de 12-13,5 g/dL con hierro endovenoso
y eritropoyetina mejoran la CF, incrementan la
fracción de eyección del ventrículo izquierdo, reducen los
días de hospitalización, rehospitalizaciones y las dosis de
diuréticos de asa46,47.
A partir de 1988 la FDA (Food and Drugs Administration de los EEUU) aprobó el uso de eritropoyetina en el tratamiento
de la anemia en pacientes con IC por los beneficios,
mejoría de la CF y de la fracción de eyección, reducción
en las hospitalizaciones y en el uso de dosis elevadas de
diuréticos y una mejoría de la capacidad al ejercicio y de
la calidad de vida10.
Los mecanismos parecen ser obvios, el aumento de la
hemoglobina incrementa la cantidad de oxígeno transportada
a los tejidos y mejora la captación de radicales libres
producidos por los tejidos2.
Corregir la anemia con eritropoyetina tiene un efecto
beneficioso en la disfunción endotelial en pacientes con
insuficiencia renal. Este efecto seguramente está mediado
por la mayor cantidad de oxígeno que llega a las células,
debido a la corrección de la anemia. A nivel cardíaco, esto
podría tener también mucha importancia.
Numerosos estudios plantearon el uso de la eritropoyetina
para el tratamiento de la anemia en IC. Aunque los datos
recientes indican que en algunos pacientes, el déficit de
hierro es el factor patogénico principal de la anemia48.
En el Congreso Europeo de Cardiología del año 2006, se
comunicaron datos de dos estudios centrados en el tratamiento
de la anemia en IC con darbopoetin, con diseño
doble ciego, aleatorizados incluyendo placebo. Todos
los participantes tenían una fracción de eyección ≤40%,
una hemoglobina de 9-12,5 g/dL, la IC diagnosticada al
menos 3 meses antes. Al analizar en conjunto a los 475
pacientes, los individuos que recibieron darbopoetin alfa
incrementaron significativamente su hemoglobina; pero,
si bien no presentaron más eventos adversos que el grupo
placebo, tampoco tuvieron una mejora significativa en
los 3 parámetros de valoración sintomáticos (CF NYHA,
Patient Global Assessment y Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire)49.
En el estudio RED-HF estaban todas las expectativas acerca
de lograr el tratamiento de la anemia en pacientes con
insuficiencia cardíaca. Pero los resultados fueron desalentadores,
en las conclusiones, los autores informaron que el
tratamiento con darbopoetin alfa en los pacientes con IC
y anemia leve a moderada no produjo mejoría clinica50,51.
El estudio FERRIC-HF52 muestra el beneficio de la corrección
del hierro en pacientes con anemia e insuficiencia
cardíaca. Este estudio randomizó 35 pacientes con IC a
tratamiento con hierro endovenoso, fueron estratificados
de acuerdo a los valores de hemoglobina en dos grupos,
con anemia y sin anemia. La mejoría se observó en la
capacidad al ejercicio y sintomas de IC en aquellos pacientes
con anemia.
Algunos autores sostienen que al tratamiento con eritropoyetina
debe añadirse de forma prácticamente obligatoria el
hierro intravenoso, para prevenir un posible déficit de este
elemento secundario al aumento de la hematopoyesis36.
Datos recientes indican que en algunos pacientes, el
déficit de hierro es el factor patogénico principal de la
anemia. En estos casos, el tratamiento coadyuvante con
eritropoyetina no sería necesario, tal como señalan estas
comunicaciones, que muestran mejoría de la anemia con
tratamiento único con hierro53.
Hay controversias acerca del manejo y tratamiento óptimo.
Se recomienda control cada 6 meses de los valores de
hemoglobina en estos pacientes.
En aquellos con anemia, el manejo incluye control en
los valores de hierro, otras deficiencias nutricionales y
estimación de la frecuencia de filtrado glomerular.
En las subpoblaciones de pacientes con IC, anemia moderada
a severa (hemoglobinemia <11 g/dL) y clearance de creatinina <60 ml/min, se recomienda el tratamiento
con eritropoyetina y hierro2.
Perspectiva actual
El estado de la cuestión puede resumirse en que múltiples
datos parciales señalan que la corrección de la anemia
proporciona un beneficio tangible en la historia natural
y la sintomatología de la IC, pero falta por establecer los
límites de ese beneficio y desarrollar modelos de complejidad
suficiente para la aplicación de métodos diagnósticos
y de tratamiento.
El amplio material disponible avala la realización de
un esfuerzo terapéutico para corregir la anemia en la
IC. Sin embargo, el grado de incertidumbre en aspectos
fundamentales, tanto patogénicos como de objetivos
terapéuticos, es aún notable. Está claro, como subrayaba
Roig14 que un aspecto relevante de la anemia en la IC es
su condición de marcador de gravedad.
Varios grandes estudios en pacientes con ERC y anemia
arrojaron resultados no sólo desalentadores en alcanzar
valores de hemoglobina normales (>13 g/dL), sino que
indicaban que, a pesar de la mejoría de la CF, existe un
gran número de complicaciones cardiovasculares al corregir
la anemia48,51.
En conjunto, estos estudios constituyen un toque de
atención para no sobrevalorar el papel positivo de los
tratamientos antianémicos o, más exactamente, estimulan
mejorar la precisión del diagnóstico y la elección de las
medidas terapéuticas. Si bien se obtiene un beneficio al
corregir los valores marcados de anemia (hemoglobina <10 g/dL), estas correcciones por encima de este valor
podrían no agregar ventajas adicionales. El mayor de los
estudios (RED-HF) con 2278 pacientes y cuyo objetivo
fue demostrar el beneficio de darbopoetin en mejorar los
síntomas en pacientes con IC y anemia, no fueron alentadores
por lo que hasta el momento la evidencia para su
uso en el tratamiento es insuficiente51.
Conclusiones
No hacemos más que ratificar que la IC es una enfermedad
sistémica que requiere un abordaje amplio y multidisciplinario.
Cuando nos referimos a las comorbilidades quizás sea
un error, y los pacientes presenten en realidad cuadros
clínicos que deben ser reclasificados.
La anemia ocupa un plano relevante en la concepción
patogénica de la IC, actualmente, considerada una entidad
rodeada de incógnitas; ya que presenta múltiples etiologías
y suele ser subdiagnosticada en estos pacientes, siendo su
hallazgo frecuente posterior al alta por IC descompensada.
Aunque la causa de la anemia en la IC no es clara,
el peso de la evidencia sugiere que la ERC y el sistema
neurohormonal-inflamatorio favorecen su desarrollo.
En este punto es importante la participación de un equipo
multidisciplinario necesario para el manejo y tratamiento.
Aun son necesarios estudios para considerar el tratamiento
más seguro y efectivo adecuado a cada paciente, en base
a la etiología y los valores de hemoglobina. Los últimos
estudios no resultaron alentadores en el tratamiento de
esta entidad que continúa siendo incierta en el manejo de
los pacientes con IC.
Recursos financieros
La autora no recibió ningún apoyo económico para la investigación.
Conflicto de intereses
La autora declaró no tener conflicto de intereses.
1. McClellan WM, Lagston RD, Presley R. Medicare patients with cardiovascular disease have a high prevalence of chronic kidney disease and a high rate of progression to end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 2004; 15:1912-9.
2. Foley RN. Myocardial disease, anemia, and erythrocyte stimulating proteins in chronic kidney disease. Rev Cardiovasc Med 2005; 6(Suppl 3):S27-S34.
3. Crespo Leiro MG, Jiménez-Navarro M, Cabrera F, Sánchez PL. Insuficiencia cardiaca en el año 2006. Rev Esp Cardiol 2007;60: 58-67.
4. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, et al. Guías de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica. Versión resumida (actualización 2005). Rev Esp Cardiol 2005;58:1062-92.
5. Kazory A, Ross EA. Anemia: The point of convergence or divergence for kidney disease and heart failure. J Am Coll Cardiol 2009; 53:639-47.
6. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation 2013;128:e240-e327.
7. National Kidney Foundation. NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for anemia of chronic kidney disease: Update 2000. Am J Kidney Dis 2001;37(suppl 1):S182-S238.
8. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, MacLellan WR, Borenstein J. Anemia Is associated with worse symptoms, greater impairment in functional capacity and a significant increase in mortality in patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 2002;39:1780-1786.
9. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensinreceptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 2001;345:1667-75.
10. Silverberg DS, Wexler D, Blum M, Keren G, Sheps D, Leibovitch E, et al. The Use of subcutaneous erythropoietin and intravenous iron for the treatment of the anemia of severe, resistant congestive heart failure improves cardiac and renal function and functional cardiac class, and markedly reduces hospitalizations. J Am Coll Cardiol 2000;35:1737-44.
11. Komajda M. Prevalence of anemia in patients with chronic heart failure and their clinical characteristics. J Card Fail 2004;10:S1-4.
12. Pascual Hernández D, Serrano Sánchez JA, García Robles JA, Muñoz Aguilera R, Prieto Arévalo R. Anemia e insuficiencia cardíaca. Manual de insuficiencia cardíaca (diagnóstico y tratamiento de una patología en expansión). Madrid: Just in Time; 2004. p. 70-3.
13. Ezekowitz A, McAlister FA, Armstrong PW. Anemia is common in heart failure and is associated with poor outcomes: insights from a cohort of 12 065 patients with new-onset heart failure. Circulation 2003;107:223-5.
14. Roig E. La anemia en la insuficiencia cardiaca. ¿Es un marcador de gravedad o un objetivo terapéutico? Rev Esp Cardiol 2005;58: 10-2.
15. Wisniacki N, Aimson P, Lyle M. Is anemia a cause of heart failure in the elderly? Heart. 2001;85 Suppl 1:P4.
16. Caramelo C, Justo S, Gil P. Anemia en la insuficiencia cardíaca: fisiopatología, patogenia, tratamiento e incógnitas. Rev Esp Cardiol 2007;60(8): 848-860.
17. Grau Amoros J, Formiga F, Comajuncosa RJ, Urrutia A, Arias Jiménez, Mínguez, en nombre de los investigadores del estudio GESAIC. Etiología y tratamiento de la anemia en la insuficiencia cardíaca. Estudio GESAIC. Med Clin (Barc) 2009; 132(12):447-453.
18. Anand IS, Chandrashekhar Y, Ferrari R, Poole-Wilson PA, Harris PC. Pathogenesis of edema in chronic anaemia: studies of body water and sodium, renal function, haemodynamics and plasma hormones. Br Heart J 1993;70:357-62.
19. Chatterjee B, Nydegger UE, Mohacsi P. Serum erythropoietin in heart failure patients treated with ACE-inhibitors or AT(1) antagonists. Eur J Heart Fail 2000;2:393-8.
20. Anand IS. Anemia and chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2008;52:501-511.
21. Calvillo L, Latini R, Kajstura J, Leri A, Anversa P, Ghezzi P, et al. Recombinant human erythropoietin protects the myocardium from ischemia-perfusion injury and promotes beneficial modelling. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100:4802-6.
22. Silverberg DS, Wexler D, Iaina A. The role of anemia in the progression of congestive heart failure. Is there a place for erythropoietin and intravenous iron? J Nephrol 2004;17:749-61.
23. Silverberg DS. Outcomes of anaemia management in renal insufficiency and cardiac disease. Nephrol Dial Transplant 2003; 18 Suppl 2:7-12.
24. Weiss G. Pathogenesis and treatment of anaemia of chronic disease. Blood Rev 2002; 16:87-96.
25. Kamper AL, Nielsen OJ. Effect of enalapril on haemoglobin and serum erythropoietin in patients with chronic nephropathy. Scan J Clin Lab Invest 1990; 50:611-8.
26. Plata R, Cornejo A, Arratia C, et al. Angiotensin-convertingenzyme inhibition therapy in altitude polycythaemia: a prospective randomised trial. Lancet 2002; 359:663-6.
27. Fyhrquist F, Karppinen K, Honkanen T, Saijonmaa O, Rosenlof K. High serum erythropoietin levels are normalized during treatment of congestive heart failure with enalapril. J Intern Med 1989; 226:257-60.
28. Wexler D, Silverberg DS, Sheps D, et al. Prevalence of anemia in patients admitted to hospital with a primary diagnosis of congestive heart failure. Int J Cardiol 2004:96:79-87.
29. Groenveld HF, Januzzi JL, Damman K, et al. Anemia and mortality in heart failure patients. A systematic review and metaanalisys. J Am Coll Cardiol 2008; 52:818-27.
30. Sharma R, Francis DP, Pitt B, et al. Haemoglobin predicts survival in patients with chronic heart failure: A substudy of the ELITE II trial. Eur Heart J 2004; 25:1021-1028.
31. Mozaffarian D, Nye R, Levy WC. Anemia predicts mortality in severe heart failure. The Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation (PRAISE). J Am Coll Cardiol 2003;41:1933- 1939.
32. Smith KJ, Bleyer AJ, Little WC, Sane DC. The cardiovascular effects of erythropoietin. Cardiovasc Res 2003; 59:538-548.
33. Tanner H, Moschovitis G, Kuster GM, Hullin R, Pfiiffner D, Hess OM, et al. The prevalence of anemia in chronic heart failure. Int J Cardiol 2002; 86:115-21.
34. Felker GM, Adams KF Jr, Gattis WA, O’Connor CM. Anemia as a risk factor and therapeutic target in heart failure. J Am Coll Cardiol 2004; 44:959-66.
35. Kalra PR, Bolger AP, Francis DP, Genth-Zotz S, Sharma R, Ponikowski PP, et al. Effect of anemia on exercise tolerance in chronic heart failure in men. Am J Cardiol 2003; 91:888-91.
36. Silverberg DS, Wexler D, Blum M, et al. The cardio-renal anemia syndrome. Correcting anemia in patients with resistant congestive heart failure can improve both cardiac and renal function and reduce hospitalizations. Clin Nephrol 2003; 60(Suppl 1S):93-102.
37. Mcmurray JJV. What Are the clinical consequences of anemia in patients with chronic heart failure? J Cardiac Failure 2004;10 Suppl S:10-12.
38. Anand IS, Kuskowski MA, Rector TS, et al. Anemia and change in hemoglobin over time related to mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: results from Val-HeFT. Circulation 2005;112:1121-7.
39. O’Meara E, Clayton T, McEntegart MB, et al. Clinical correlates and consequences of anemia in a broad spectrum of patients with heart failure: results of the Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) Program. Circulation 2006;113:986-94.
40. Al-Ahmad A, Rand WM, Manjunath G, et al. Reduced kidney function and anemia as risk factors for mortality in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2001;38:955-62.
41. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Murray DC, Barre PE. The impact of anemia on cardiomyopathy, morbidity, and and mortality in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 1996;28:53-61.
42. Sharmaa R, Francisa DP, Pittb B, Poole-Wilsona PA, Coatsa AJS, Ankera SD. Haemoglobin predicts survival in patients with chronic heart failure: a substudy of the ELITE II trial. European Heart 2004;25:1021-8.
43. Felker GM, Gattis WA, Leimberger JD, Adams KF, Cuffe MS, Gheorghiade M, et al. Usefulness of anemia as a predictor of death and rehospitalization in patients with decompensated heart failure. Am J Cardiol 2003;92:625-8.
44. Lupon J, Urrutia A, González B, Herreros J, Altimir S, Coll R, et al. Significado pronóstico de los valores de hemoblogina en pacientes con insuficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol 2005;58:48-53.
45. Kosiborod M, Curtis JP, Wang Y, Smith GL, Masoudi FA, Foody JM, et al. Anemia and outcomes in patients with heart failure: a study from the national heart care project. Arch Intern Med 2005;165:2237-44.
46. Silverberg DS, Wexler D, Sheps D, et al. The effect of correction of mild anemia in severe, resistant congestive heart failure using subcutaneous erythropoietin and intravenous iron: a randomized controlled study. J Am Coll Cardiol 2001;37:1775-1780.
47. Silverberg DS, Wexler D, Blum M, et al. Aggressive therapy of Congestive Heart Failure and associated chronic renal failure with medications and correction of anemia stops or slows the progression of both diseases. Perit Dial Int 2001;21(Suppl 3):S236-S240.
48. Gonzalez-Costello J, Comin-Colet J. Iron deficiency and anaemia in heart failure: understanding the FAIR-HF trial. Eur J Heart Fail 2010;12:1159-1162.
49. Coletta AP, Tin L, Loh PH, et al. Clinical trials update from the European Society of Cardiology Heart Failure Meeting: TNT subgroup analysis, darbepoetin alfa, FERRIC-HF and KW-3902. Eur J Heart Fail 2006; 8:547-9.
50. Young JB, Anand IS, Diaz R et al. Reduction of events with darbopoetin alfa in Heart Failure (RED-HF) Trial (abstract) J Card Fail 2006; 355: 2071-84.
51. Swedberg K, Young JB, Anand IS, et al. Treatment of Anemia with Darbopoetin Alfa in Systolic Heart Failure. N Engl J Med 2013; 368:1210-9.
52. Okonko D, Grzeslo A, Witkowski T, et al. Effect of Intravenous Iron Sucrose on Exercise Tolerance in Anemic and Nonanemic Patients With Symptomatic Chronic Heart Failure and Iron Deficiency. FERRIC-HF: A Randomized, Controlled, Observer- Blinded Trial. J Am Coll Cardiol 2008; 51:103-12.
53. Bolger AP, Bartlett FR, Penston HS, et al. Intravenous iron alone for the treatment of anemia in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2006; 48:1225-7.